| Abstract | Pozadina: Sevofluran je inhalacijski anestetik iz skupine općih anestetika. U
eksperimentalnim i kliničkim studijama dokazan je njegov kardioprotektivni učinak, ali do
sada nije jasno dokazano je li taj učinak na miokard izraženiji ako se primijeni prije pojave
ishemije (prekondicioniranje) ili nakon pojave ishemije (postkondicioniranje). U ovom radu
istraživan je mogući kardioprotektivi učinak sevoflurana kod prekondicioniranja u odnosu na
postkondicioniranje.
Ispitanici i metode: U randomiziranu i kontroliranu studiju uključeno je 72 bolesnika
predviđena za operaciju aortokoronarnoga premoštavanja i slučajnim odabirom raspoređeno u
jednu od tri jednako velike ispitivane skupine: skupina anestezirana sa sevofluranom prije
pojave ishemije (SEVO pre; n = 24), skupina anestezirana sa sevofluranom poslije pojave
ishemije (SEVO post; n = 24) i skupina anestezirana samo s midazolamom i fentanilom
(Kontrola; n = 24). Učinak na miokard praćen je sukcesivnim određivanjem kardioselektivnih
biljega u perioperacijskom razdoblju: troponina I, CK i MB-CK te LD. Stupanj oštećenja
miokarda procijenjen je kvantitativno na temelju sumarnih vrijednosti navedenih
kardioselektivnih biljega iz svih izmjerenih koncentracija te kategorijski na temelju raspodjele
vršnih koncentracija troponina I u perioperacijskom razdoblju. Praćene sumarne varijable bile
su: vršna vrijednost, vrijeme potrebno do postizanja vršne vrijednosti, razlika između vršne i
prve izmjerene vrijednosti, postotna razlika između vršne i prve izmjerene vrijednosti, razlika
između zadnje i prve izmjerene vrijednosti, postotna razlika između zadnje i prve izmjerene
vrijednosti, površina ispod krivulje izmjerenih vrijednosti kroz promatrano razdoblje.
Kategorijska procjena nastanka periproceduralnog oštećenja miokarda obavljena je na temelju
vršnih koncentracija troponina I od 2, 4, 8 i 12 μg/l.
Rezultati: Kvantitativno procijenjena razina perioperacijskoga oštećenja miokarda, na
temelju sumarnih vrijednosti praćenih kardioselektivnih biljega nije se značajno razlikovala
među ispitivanim skupinama niti za jedan od praćenih parametara, osim što je u skupini
ispitanika SEVO pre bila značajno manja vrijednost CK-MB − razlika između vršne i prve
izmjerene vrijednosti u odnosu na skupinu SEVO post (p = 0,010), što može govoriti u prilog manjeg periproceduralnog oštećenja miokarda u skupini SEVO pre. Broj bolesnika u kojih je
na temelju vršnih vrijednosti koncentracija troponina I procijenjeno nastalo periproceduralno
oštećenje miokarda, nije se značajno razlikovao među ispitivanim skupinama, iako je postojao
trend najmanjeg broja takvih bolesnika u skupini SEVO pre za sve praćene vršne
koncentracije troponina I. U univarijatnoj analizi ispitivanja prediktorskih varijabli za
nastanak periproceduralnog oštećenja miokarda (vršni troponin I > 2 g/l), kao jedina
značajna varijabla nađena je niža tjelesna površina (p = 0,010). U modelu multivarijatne
analize za isti ishod, u koji su uključeni tjelesna površina te način primjene anestetika
(osnovna ispitivana skupina), nađeno je da niža tjelesna površina (OR = 0,020, 95% CI =
0,001− 0,401, p = 0,011) i SEVO pre skupina u odnosu na SEVO post skupinu (OR = 0,277,
95% CI = 0,078 − 0,977, p = 0,046) su značajni povoljni prediktori. Zasebnom analizom
unutar skupine bolesnika operiranih metodom CABG i OPCAB također se kvantitativno i
kategorijski procijenjena razina perioperacijskoga oštećenja miokarda nije značajno
razlikovala među ispitivanim skupinama.
Zaključak: U ovom istraživanju nije nedvojbeno utvrđen kardioprotektivni učinak
sevoflurana primijenjenog prije nastupa ishemije u odnosu na anesteziju midazolamom i
fentanilom, kao niti u odnosu na anesteziju sevofluranom primijenjenim nakon nastupa
ishemije. Neki od dobivenih rezultata ipak upućuju na mogući kardioprotektivni učinak
sevoflurana koji je primijenjen prije ishemije u odnosu na sevofluran koji je primijenjen
poslije ishemije, u smislu manjeg periproceduralnog oštećenja miokarda. S obzirom na to
potrebna su dodatna randomizirana kontrolirana istraživanja u ovom području. |
| Abstract (english) | Background: Sevoflurane is a volatile anaesthetic which belongs to the group of general
anaesthetics. Its cardioprotective effect has been proved in experimental and clinical studies.
However, it still hasn't been studied whether this effect on the myocardium differs depending
on the time of the administration. The aim of this study was to determine whether the
cardioprotective effect of sevoflurane was more expressed when administered before the onset
of myocardial ischaemia (during preconditioning phase of coronary bypass grafting
operations) compared to its administration after the period of ischaemia (during
postconditioning).
Methods: Seventy-two patients scheduled for elective coronary artery bypass graft surgery
were randomly assigned to one of three groups: a group of patients who were anaesthetised by
sevoflurane administered before the onset of ischaemia (SEVO pre; n=24), a group of patients
who were anaesthetised by sevoflurane administered after the ischaemic period (SEVO post;
n=24) and a control group who were anaesthetised only by midazolam and fentanyl (Control;
n=24). The effect on myocardium was assessed by successive measurements of cardiac
biomarkers in the perioperative period: troponin I (cTnI), creatine kinase (CK), CK-MB
isoenzyme and lactate dehydrogenase (LD). The degree of myocardial injury was estimated
quantitatively on the basis of the summary values of the cardiac biomarkers and categorically
on the basis of the distribution of peak troponin I concentrations in the perioperative period.
The following summary variables were: peak value, time to reach the peak value, difference
between the peak and the first measured value, percent difference between the peak and the
first measured value, difference between the last and the first measured values, percent
difference between the last and the first measured values, the area under the curve of the
measured values through the period. The categorical assessment of periprocedural myocardial
injury was done on the basis of peak troponin I at 2, 4, 8 and 12 μg/L. Results: Quantitatively the estimated degree of perioperative myocardial injury did not differ
significantly between the groups for any of the monitored parameters. The only difference
found was a significantly lower value of CK-MB difference between the peak and the first
measured value in the group SEVO pre in comparison to the SEVO post group (p = 0.010).
This may speak in favour of smaller periprocedural myocardial injury in the SEVO pre group.
Based on peak troponin I concentrations, the number of patients who had perioperative
myocardial injury did not differ significantly between the groups, although there was a trend
of the smallest number of such patients in the SEVO pre group for all monitored peak
concentrations of troponin I. In a univariate analysis of predictor variables for the
development of periprocedural myocardial injury (peak troponin I > 2 μg/L), lower body
surface area (p = 0.010) was found the only significant variable. In a multivariate analysis
model for the same outcome, in which the body surface area and administration mode of
anaesthetic were included, the body surface area (OR = 0.020; 95% CI = 0.001 − 0.401, p =
0.011), and SEVO pre group compared to SEVO post group (OR = 0.277; 95% CI = 0.078 −
0.977, p = 0.046) were found as significant favourable predictors. Within patients that were
operated in CABG method and also within those operated in OPCAB method, the
quantitatively and categoricaly estimated degree of perioperative myocardial injury, did not
differ significantly between the groups for any of the monitored parameters.
Conclusion: This research did not unequivocally establish the cardioprotective effect of
sevoflurane when administered before the onset of ischaemia compared to midazolam and
fentanyl, nor did it establish the cardioprotective effect when compared to sevoflurane
administered after the ischaemic period. Some of our results may suggest possible
cardioprotective effect of sevoflurane when administered before ischaemia compared to
sevoflurane administered after ischaemia in terms of a minor periprocedural myocardial
injury. However, further randomized controlled trials are necessary to confirm this result. |
