| Abstract | Cilj ove doktorske disertacije bio je definirati kliničku inerciju i utvrditi opseg kliničke inercije u postizanju ciljnih vrijednosti glikemije u oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 u ordinaciji liječnika obiteljske medicine.
Istraživanje je bilo multicentrično, presječno (cross-sectional), a trajalo je od studenog 2008. godine do lipnja 2010. godine. Provedeno je u 449 ordinacija liječnika obiteljske medicine, u svim županijama Republike Hrvatske, koji su uključili do 25 ispitanika (ukupno 10275). Uključenih 449 LOM predstavlja 19% svih LOM u Republici Hrvatskoj. Podatci su prikupljeni korištenjem dva standardizirana, validirana upitnika dizajnirana za ovo istraživanje, jednim za liječnike, i drugim za oboljele od šećerne bolesti tipa 2. Svakom pacijentu određen je glikozirani hemoglobin (HbA1c) kao indikator nadzora reguliranosti glikemije tijekom 120 dana, kao i razina glukoze u plazmi natašte i postprandijalno. Vrijednosti razine ukupnog kolesterola, triglicerida i kreatinina su bile određivane samo ako unutar godine dana od dana uključenja u studiju nisu određivane, inače su zabilježene iz medicinske dokumentacije. Od antropometrijskih mjerenja izmjerene su dvama uzastopnim mjerenjima tjelesna visina i težina, opseg struka i bokova, i arterijski tlak.
Klinička inercija definirana je kao konzultacija tijekom koje je prema vrijednosti HbA1c bila indicirana promjena u liječenju, ali je ista izostala. Svi uključeni oboljeli od šećerne bolesti imali su kontinuitet skrbi kod LOM najmanje tri godine. Svaki LOM na osnovi podataka iz anketnog upitnika mogao je potaknuti ispitanika na redovito uzimanje lijekova, povećati dozu postojeće terapije, dodati drugi/treći lijek, promijeniti terapiju, uvesti inzulin. Pojedini postupak predstavljao je relativni ponder za formiranje konačne ocjene o kojoj će ovisiti klinička inercija.
Učestalost klinički inertnog ponašanja u ovom istraživanju iznosila je 57,7%. Ukoliko se opseg inercije definira kao postotak pacijenata, unutar jednog liječnika, kod kojih se on ponašao inertno, u prosjeku su se liječnici ponašali inertno kod 55,6% svojih pacijenata. Kod 9% liječnika zabilježeno je inertno ponašanje kod svih njegovih pacijenata, dok kod niti jednog liječnika nije zabilježeno ne inertno ponašanje kod svih pacijenata. Postoje velike razlike u reagiranju LOM i kliničkoj inerciji u odnosu na vrijednost HbA1c. Klinička inercija je bila više prisutna što je nivo HbA1c bio viši. Tako su najveći postotci kliničke inercije pronađeni uz vrijednosti HbA1c iznad 9%, a najmanje uz HbA1c ispod 7,6%. Kod onih bolesnika kojima je dijabetolog uveo terapiju postoji 90% veća šansa inertnog ponašanja LOM, nego kod bolesnika kojima je LOM uveo terapiju za šećernu bolest. Povišene vrijednosti kolesterola iznad preporučenih 4,5 mmol/L za oboljele od šećerne bolesti tip 2 su se u našem istraživanju pokazale povezane s 30% većom šansom za inertnim ponašanjem liječnika. Prisustvo lijekova koji nisu oralni hipogligemici povezano je s većom vjerojatnošću klinički inertnog ponašanja, dok prisutnost komorbiditeta, iako visoko prevalentna među našim ispitanicima (80%), nije povezana s vjerojatnošću postojanja kliničke inercije. Sjedelački način života pacijenata, s nedovoljno tjelesne aktivnosti, kod LOM ne potiče akciju već je povezan s većom vjerojatnošću inertnog ponašanja liječnika. Niti ukupni broj pacijenata u skrbi, niti dnevno opterećenje liječnika nema utjecaja na klinički inertno ponašanje. Iako je prosječna dob liječnika koji su sudjelovali u istraživanju je 49,2 godine, s radnim stažom od 22,7 godina tek minimalno veća inercija (0,9%) se može očekivati kod liječnika s više radnog staža, odnosno manja (2%) u liječnika koji u skrbi imaju više oboljelih od šećerne bolesti. Međutim, značajnim se pokazao status liječnika unutar zdravstvenog sustava. Tako je pronađena 20% manja vjerojatnost da će LOM koji su u zakupu/koncesiji biti klinički inertni. Osim statusa liječnika unutar zdravstvenog sustava u našem istrživanju smo pronašli i da je spol LOM povezan s kliničkom inercijom te je 20% veća vjerojatnost da će muški LOM biti inertan.
Ovo istraživanje potvrđuje da je klinička inercija značajno prisutna u liječenju oboljelih od šećerne bolesti tipa dva. Posebno zabrinjava podatak je klinička inercija veća kod pacijenata s višim vrijednostima glikemije i onima kojima je terapiju započeo dijabetolog. Ovakvi rezultati mogu upućivati na problem unutar zdravstevnog sustava. Pravilno monitoriranje kvalitete rada i povratna informacija liječniku o ishodima njegove skrbi zajedno sa spefičnim aktivnostima kao što su ciljani tečajevi edukacije, pomoći u donošenju odluka, podsjetnici, pomoć kolega, pa čak i nagrade i kazne možda mogu pomoći u smanjenju kliničke inercije. Potrebna su daljnja istraživanja kliničke inercije u regulaciji glikemije kod oboljelih od šećerne bolesti kako bi se postigla što bolja kontrola šećerne bolesti u obiteljskoj medicini. |
| Abstract (english) | The aim of this study was to define and to determine the rate of clinical inertia in treating diabetes in primary care.
This national, multicenter, cross-sectional study was conducted in primary care in Croatia between Novemer 2008 and June 2010. It included 449 family physicians (FP) from all Croatian regions who recruited first 15-25 participants of both sex with T2DM (total 10275). Total of 449 recruited FPs are representative sample (19%) of all FPs in Croatia. We used two standardized, validated questionnaires, designed for the study, one for physicians and one for patients. As indicator of glycemia for the past 120 days a measurement of hemoglobin A1c was conducted, as well as fasting and postprandial glycemia. Total cholesterol, triglyceride and creatinine levels were collected from patients' medical records if performed within past year, otherwise blood test were conducted. Two consecutive measurements were made (blood pressure, body weight and height, waist circumference).
Clinical inertia was defined as a consultation in which treatment change based on HbA1c levels was indicated but did not occur. Each included T2DM patient had continuity in care with their FP at least 3 year prior study. Based on complete patient data, each FP acts to encourage patient towards taking prescribed medication, increases the drug dosage, adds a second/third drug if indicated, changes previous therapy, and/or initiates insulin therapy. Each action represents a relative ponder to estimate clinical inertia.
We found clinical inertia in 57.7% of all clinical encounter and mean clinical inertia per FP to be 55.6%. All of FPs were clinically inert with some patients, while 9% of FPs were clinically inert with all the patients. There are large differences in responding FPs and clinical inertia in relation to HbA1c. Clinical inertia significantly increased along with the increase of HbA1c. Of all the patient and physician factors included into multivariate analysis, HbA1c level had the highest association with clinical inertia and patients with worse glycemic control were more likely to experience clinical inertia. The analysis showed that the risk for clinical inertia increased by 1.9 times when oral antidiabetic drugs were initiated by diabetologists. The risk for clinical inertia increased by 1.3 times with the increase of total cholesterol above recommended 4.5 mmol/L. The presence of other chronic diseases, even highly prevalent (80%) was not associated with clinical inertia, yet presence of drugs other than OADs was associated with clinical inertia. Patient`s sedentary lifestyle, with not enough physical activity, do not call for a FP action, and were associated with greater odds for clinical inertia. FPs` number of patients in care, and number of consultations per day were not associated with clinical inertia. Although FPs` average age was 49.2 years with 22.7 years of working expirience years, only 0.9% of higher inerta one can expect from the doctor with more seniority. Our resluts showed that doctors who have more patients with diabets in care are expected to be less inert (2%). FPs status inside health care system was significantly asscociated with clinical inertia and FPs working in private practices are less likely to be inert. Male FPs were more likely to be inert than female.
This study demonstrates that clinical inertia in treating patients with T2DM is an important problem. This is particularly concerning given the fact that the patients with worse glycemic control and those whose therapy was initiated by diabetologist experience more clinical inertia. These findings may also indicate a problem of the health care system. A proper monitoring of quality of care and feedback on specific clinical outcomes with tailored interventions like educational courses, decisional aids, reminders, peer influence and even incentives/sanctions could help in process of reducing clinical inerta. More research on causes of clinical inertia in treating patients with T2DM should be conducted in the future to help achieve more effective diabetes control in primary care. |
